Actualización de datos del paciente Formulario You must have JavaScript enabled to use this form. Código del paciente Primer nombre del paciente Segundo nombre del paciente Primer apellido del paciente Segundo apellido del paciente Tipo de identificación del paciente - Seleccionar -Cédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaTarjeta de identidadPasaporteRegistro civil Número de identificación del paciente Sexo paciente Selecciona una opciónMasculinoFemenino Departamento donde vive el paciente - Seleccionar -AmazonasAntioquiaAraucaAtlántico BolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucaCesarChocóCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaGuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindíoRisaraldaSan Andrés y ProvidenciaSantanderSucreTolimaValle del CaucaVaupésVichada Municipio donde vive el paciente - Seleccionar -AraucaArmeniaBarranquillaBogotá D.C.BucaramangaCaliCartagenaCúcutaFlorenciaIbaguéIníridaLeticiaManizalesMedellínMitúMocoaMonteríaNeivaPastoPereiraPopayánPuerto CarreñoQuibdóRiohachaSan AndrésSan José del GuaviareSanta MartaSincelejoTunjaValleduparVillavicencioYopalOtro ¿Cuál? Diligencie este campo si seleccionó la opción "otro". Tipo paciente - Seleccionar -CotizanteBeneficiarioParticulares Tipo régimen - Seleccionar -ContributivoSubsidiadoVinculadoParticularVíctima con afiliación al régimen contributivoVíctima con afiliación al régimen subsidiadoVíctima no asegurado vinculado Celular del paciente Teléfono paciente Correo electrónico Importante: Registra el correo electrónico, ya que por este medio te confirmaremos las citas y evolución del proceso de atención médica. EPS a la cual pertenece - Seleccionar -Salud TotalSanitasAliansaludColmédica Medicina PrepagadaOtros Tipo de servicio (apnea / oxígeno) - Seleccionar -ApneaOxígeno Consumo litros Litros de consumo que aparecen en la orden médica. Consumo horas Horas de consumo que aparecen en la orden médica. Presión apnea Presión de apnea que aparece en la orden médica. Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento: Fecha Dirección del paciente Departamento donde vive persona a cargo - Seleccionar -AmazonasAntioquiaAraucaAtlántico BolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucaCesarChocóCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaGuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindíoRisaraldaSan Andrés y ProvidenciaSantanderSucreTolimaValle del CaucaVaupésVichada Municipio donde vive persona a cargo - Seleccionar -AraucaArmeniaBarranquillaBogotá D.C.BucaramangaCaliCartagenaCúcutaFlorenciaIbaguéIníridaLeticiaManizalesMedellínMitúMocoaMonteríaNeivaPastoPereiraPopayánPuerto CarreñoQuibdóRiohachaSan AndrésSan José del GuaviareSanta MartaSincelejoTunjaValleduparVillavicencioYopalOtro ¿Cuál? Escriba cuál si seleccionó la opción otro. Nombre completo de persona a cargo Parentesco Celular persona a cargo Mensaje de estado Política de Privacidad Al enviar el presente formulario, usted acepta nuestra política de privacidad y términos de uso, autorizando el tratamiento de sus datos personales conforme a la normativa vigente. Leave this field blank