Actualización de datos del paciente Formulario You must have JavaScript enabled to use this form. Código del paciente Primer nombre del paciente Segundo nombre del paciente Primer apellido del paciente Segundo apellido del paciente Tipo de identificación del paciente - Seleccionar - Cédula de ciudadanía Cédula de extranjería Tarjeta de identidad Pasaporte Registro civil Número de identificación del paciente Sexo del paciente Selecciona una opción Masculino Femenino Departamento donde vive el paciente - Seleccionar - Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés y Providencia Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Vaupés Vichada Municipio donde vive el paciente - Seleccionar - Arauca Armenia Barranquilla Bogotá D.C. Bucaramanga Cali Cartagena Cúcuta Florencia Ibagué Inírida Leticia Manizales Medellín Mitú Mocoa Montería Neiva Pasto Pereira Popayán Puerto Carreño Quibdó Riohacha San Andrés San José del Guaviare Santa Marta Sincelejo Tunja Valledupar Villavicencio Yopal Otro ¿Cuál? Diligencia este campo si seleccionaste la opción "otro". Tipo paciente - Seleccionar - Cotizante Beneficiario Particulares Tipo de régimen - Seleccionar - Contributivo Subsidiado Vinculado Particular Víctima con afiliación al régimen contributivo Víctima con afiliación al régimen subsidiado Víctima no asegurado vinculado Celular del paciente Teléfono del paciente Correo electrónico Importante: Registra el correo electrónico, ya que por este medio te confirmaremos las citas y evolución del proceso de atención médica. EPS a la cual pertenece el paciente - Seleccionar - Salud Total Sanitas Aliansalud Colmédica Medicina Prepagada Otros Tipo de servicio (apnea / oxígeno) - Seleccionar - Apnea Oxígeno Consumo de litros Litros de consumo que aparecen en la orden médica. Consumo horas Horas de consumo que aparecen en la orden médica. Presión apnea Presión de apnea que aparece en la orden médica. Fecha de nacimiento del paciente Fecha de nacimiento del paciente: Fecha Dirección del paciente Departamento donde vive la persona a cargo - Seleccionar - Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés y Providencia Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Vaupés Vichada Municipio donde vive la persona a cargo - Seleccionar - Arauca Armenia Barranquilla Bogotá D.C. Bucaramanga Cali Cartagena Cúcuta Florencia Ibagué Inírida Leticia Manizales Medellín Mitú Mocoa Montería Neiva Pasto Pereira Popayán Puerto Carreño Quibdó Riohacha San Andrés San José del Guaviare Santa Marta Sincelejo Tunja Valledupar Villavicencio Yopal Otro ¿Cuál? Escribe cuál si seleccionaste la opción otro. Nombre completo de la persona a cargo Parentesco Celular de la persona a cargo Mensaje de estado Política de Privacidad Al enviar este formulario, autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales, la cual declaro conocer y aceptar. Leave this field blank