Actualización de datos del paciente Formulario You must have JavaScript enabled to use this form. Código del paciente Primer nombre del paciente Segundo nombre del paciente Primer apellido del paciente Segundo apellido del paciente Tipo de identificación del paciente - Seleccionar -Cédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaTarjeta de identidadPasaporteRegistro civil Número de identificación del paciente Sexo del paciente Selecciona una opciónMasculinoFemenino Departamento donde vive el paciente - Seleccionar -AmazonasAntioquiaAraucaAtlántico BolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucaCesarChocóCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaGuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindíoRisaraldaSan Andrés y ProvidenciaSantanderSucreTolimaValle del CaucaVaupésVichada Municipio donde vive el paciente - Seleccionar -AraucaArmeniaBarranquillaBogotá D.C.BucaramangaCaliCartagenaCúcutaFlorenciaIbaguéIníridaLeticiaManizalesMedellínMitúMocoaMonteríaNeivaPastoPereiraPopayánPuerto CarreñoQuibdóRiohachaSan AndrésSan José del GuaviareSanta MartaSincelejoTunjaValleduparVillavicencioYopalOtro ¿Cuál? Diligencia este campo si seleccionaste la opción "otro". Tipo paciente - Seleccionar -CotizanteBeneficiarioParticulares Tipo de régimen - Seleccionar -ContributivoSubsidiadoVinculadoParticularVíctima con afiliación al régimen contributivoVíctima con afiliación al régimen subsidiadoVíctima no asegurado vinculado Celular del paciente Teléfono del paciente Correo electrónico Importante: Registra el correo electrónico, ya que por este medio te confirmaremos las citas y evolución del proceso de atención médica. EPS a la cual pertenece el paciente - Seleccionar -Salud TotalSanitasAliansaludColmédica Medicina PrepagadaOtros Tipo de servicio (apnea / oxígeno) - Seleccionar -ApneaOxígeno Consumo de litros Litros de consumo que aparecen en la orden médica. Consumo horas Horas de consumo que aparecen en la orden médica. Presión apnea Presión de apnea que aparece en la orden médica. Fecha de nacimiento del paciente Fecha de nacimiento del paciente: Fecha Dirección del paciente Departamento donde vive la persona a cargo - Seleccionar -AmazonasAntioquiaAraucaAtlántico BolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucaCesarChocóCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaGuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindíoRisaraldaSan Andrés y ProvidenciaSantanderSucreTolimaValle del CaucaVaupésVichada Municipio donde vive la persona a cargo - Seleccionar -AraucaArmeniaBarranquillaBogotá D.C.BucaramangaCaliCartagenaCúcutaFlorenciaIbaguéIníridaLeticiaManizalesMedellínMitúMocoaMonteríaNeivaPastoPereiraPopayánPuerto CarreñoQuibdóRiohachaSan AndrésSan José del GuaviareSanta MartaSincelejoTunjaValleduparVillavicencioYopalOtro ¿Cuál? Escribe cuál si seleccionaste la opción otro. Nombre completo de la persona a cargo Parentesco Celular de la persona a cargo Mensaje de estado Política de Privacidad Al enviar este formulario, autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales, la cual declaro conocer y aceptar. Leave this field blank